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Quando si parla di documentazione infermieristica l'attenzione si dovrebbe rivolgere verso le possibilità dei diversi sistemi informativi computerizzati. In realtà il suo significato sta diventando molto comune in seguito all’aumentato bisogno di registrare e valutare i dati dell'attività infermieristica,
Fino ad oggi nei testi infermieristici si affermava che uno software sarebbe molto importante per trasmettere le informazioni fra gli infermieri e per migliorare la conoscenza del paziente.
Con il nostro software Maestro dell’assistenza vogliamo documentare quali sono i problemi della persona, quali sono gli interventi che abbiamo deciso, quali e quanti n’abbiamo realizzato e che risultati abbiamo conseguito. Queste poche parole evidenziano ciò che è contenuto nel funzionamento di un sistema informatico professionale dell’assistenza.
a) Identifica i bisogni di salute della persona e della collettività;
b) Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi;
c) Pianifica, gestisce e valuta l'intervento assistenziale infermieristico;
d) Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche;
Ora, l'approccio nuovo che risulta facilmente comprensibile dagli infermieri, parte dalle attività quotidiane, invece di partire dalla teoria, e si rivolge all’analisi delle implicazioni teoriche solo la dove serve. E' un modello che consente di recuperare l’esperienza ed adottare il metodo del processo d’assistenza in conformità a quest’esperienza. Non è un’adozione rigida, ma flessibile che tiene conto della possibilità d’effettivo utilizzo sulla base delle risorse a disposizione e delle competenze.
Oggi l'evoluzione dell'assistenza, il riconoscimento di una maggiore centralità della persona nel percorso di cura e l'affermazione del nursing come disciplina autonoma fa sì che sempre più l'infermiere sia consapevole del ragionamento diagnostico che lo porta ad identificare i problemi della persona o a formulare le diagnosi infermieristiche, ad ipotizzarne un percorso di risoluzione e, quindi, ad avvertire il bisogno di uno strumento nuovo e più completo. La consegna o una semplice scheda non è più adeguata.
L'esperienza infermieristica internazionale ha portato all'introduzione, nell'ambito d’assistenza, delle diagnosi infermieristiche come elementi di giudizio critico tarato sui problemi della persona assistita.
Come si usa il nostro software? L’anamnesi è la fase de raccogliere l’informazione, per individuare i problemi delle persone e le relative motivazioni che ci sono alla
base; L'accertamento iniziale si apre con la raccolta degli elementi utili per identificare in modo sicuro il paziente ed inquadrare velocemente la sua situazione: dati anagrafici, motivi del ricovero, diagnosi d'entrata, ecc.; spesso questi dati sono già disponibili su altre documentazioni.
La conclusione dell'accertamento iniziale porta alla identificazione dei problemi della persona assistita che guideranno la successiva fase di pianificazione dell’assistenza.
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